El acné es una patología de la piel que, con mayor o menor severidad, sufren un 80-90% de adolescentes, dando los primeros síntomas entre los 12 y 14 años, y a veces se prolonga hasta la edad adulta.
Los factores desencadenantes de la sintomatología del acné suelen ser múltiples:
hormonal: aumenta la producción de andrógenos (hormonas masculinas) en personas de ambos sexos, provocando el crecimiento de las glándulas sebáceas, consiguiendo que produzcan más grasa que quedará atrapada en los folículos pilosos, y si se obstruyen originan comedones. Los desequilibrios hormonales durante el síndrome premenstrual o la menopausia, pueden también desencadenar su aparición.
comedones cerrados (puntos blancos o espinillas) en que la piel crece sobre los microorganismos, formando un tapón de corneocitos y dejando pus atrapado en su interior.
comedones abiertos (puntos negros) cuyo diámetro del poro está más abierto y la grasa se oxida.
microbiológica: debido al exceso de grasa el los poros, hay una disbiosis en el microbioma de la piel y en las glándulas sebáceas prolifera la bacteria Cutibacterium acnes (o Propionibacterium acnes), causando el acné inflamatorio crónico. Esta bacteria saprófita se alimenta de materia orgánica en descomposición, como el sebo. Para evitar desequilibrar el microbioma facial, es importante llevar a cabo una higiene suave, sin jabón (geles syndet) de pH fisiológico (pH = 5,5).
inflamación: los poros llenos de grasa y bacterias se inflaman, originando granitos enrojecidos conocidos como pápulas o pústulas, que pueden romper el tejido y originar cicatrices. Si durante este proceso de cicatrización la piel se expone a la radiación solar ultravioleta, pueden quedar manchas (hiperpigmentación postinflamatoria).
Tipos de acné y sus imperfecciones asociadas:
El tratamiento de primera elección en el acné será tópico, destinado a controlas las causas antes citadas: reducir la producción de grasa, minimizar la presencia bacteriana, y desobstruir los poros. Con estos fines podemos aplicar diferentes principios activos eficaces:
LIMPIEZA: la higiene y eliminación de maquillajes 2 veces al día (mañana y noche) es un paso FUNDAMENTAL en cualquier rutina facial. En el caso de las pieles con acné debe ser realizada con limpiadores adecuados con 2 características principales:
suave: con agentes limpiadores syndet (sin detergente) para no la barrera cutánea ni resecan, y evitan que se eliminen los aceites naturales de la piel, pero efectivos en eliminar el exceso de sebo y las impurezas, como el sudor o el polvo.
queratolítico: con AHA / BHA capaces de exfoliar suavemente la superficie de la piel a la vez que la afina y depura para lograr la descongestión de los poros, para prevenir su obstrucción que llevaría a la formación de comedones.
RUTINA COSMÉTICA ADECUADA: deben ser productos no comedogénicos y sin activos irritantes.
ácido salicílico: es un beta-hidroxiácido (BHA) con una potente acción exfoliante que es muy recomendable. Puede ser algo irritante y es mejor alejar de la radiación solar, aplicándolo solamente en la rutina nocturna. Es soluble en grasa, y por tanto se disuelve bien dentro del poro y lo limpia por dentro, equilibrando su exceso de sebo, y siendo además bacteriostático y antiinflamatorio. Se recomienda su uso en la rutina nocturna, .
ácido glicólico: acelera la exfoliación de la capa más superficial de la epidermis (el estrato córneo), eliminando así células muertas que obstruyen el poro, a la vez que estimula la regeneración celular. Contribuye también a eliminar cicatrices o imperfecciones, y a unificar el tono.
retinoides: son derivados de la vitamina A con muchos beneficios para la piel, tanto a nivel de envejecimiento cutáneo, como en patologías como acné. Requieren un proceso de introducción gradual en la rutina nocturna, ya que pueden causar picor, enrojecimiento, descamación (pelado) e irritación. Hacen imprescindible usar un protector solar 50+ durante el día, ya que sensibilizan mucho la piel al Sol. Si la piel los va tolerando bien, su uso en este proceso llamado retinización que durará entre 6 semanas, empezando a usarlos a concentraciones de no más del 0,1% cada 3 días la 1ª semana, cada 2 días la 2ª y la 3ª, a días alternos la 4ª y la 5ª y luego ya a diario. Tras 12 semanas se puede pasar progresivamente a usar concentraciones del 0,3% que ya son más efectivas, y terminar usando un producto del 0,5% o incluso raramente del 1%.
El retinaldehído tiene acción antimicrobiana frente a C. acnes, y tiene efecto seborregulador, reduciendo la secreción grasa.
El retinol reduce el tamaño de la glándula sebácea y la cantidad de sebo que genera, y por tanto el tamaño de los poros. Con ello disminuye los puntos negros y la inflamación que hace que se formen espinillas.
niacinamida: tiene acción antinflamatoria y seboreguladora, con acciones complementarias bacteriostática, y antioxidante en comedones abiertos, despigmentante y estimuladora de la producción de colágeno para reparar las marcas y cicatrices que pueda dejar el acné. Además la niacinamida mejora la función barrera de la piel, ya que promueve la síntesis de unos lípidos llamados ceramidas, y que la mantienen mejor hidratada. Las pieles grasas o con tendencia al acné no conviene que utilicen vitamina C como antioxidante, ya que ésta podría estimular la hipersecreción grasa, así que la niacinamida es el antioxidante de elección en pieles maduras.
ácido azelaico: es un ácido dicarboxílico, que actúa reduciendo la inflamación y enrojecimiento de la piel, tiene efecto antibacteriano frente a P. acnes y reduce la producción de queratina enlenteciendo el proceso de proliferación y diferenciación de los queratinocitos, lo que ablanda y favorece la descamación de la capa córnea. También actúa inhibiendo la enzima 5-alfarreductasa y por tanto detiene la conversión de testosterona en 5-DHT, que es un metabolito que activa la producción de sebo en la piel y por tanto la piel se vuelve más grasa y aumenta el acné. Puede provocar un leve escozor en el momento de su aplicación.
sales de Zinc: controlan la hipersecreción sebácea.
FOTOPROTECCIÓN es un paso IMPRESCINDIBLE en la rutina de mañanas, que puede aplicarse directamente tras la limpieza, o añadiendo un producto hidratante en personas tratadas con retinoides u otros productos irritantes.
RETINOIDES TÓPICOS (tretinoina, tazaroteno, adapaleno): tienen acción exfoliante para desobstruir el poro. La tretinoina es el retinoide con mayor evidencia científica en acné, y tiene además acción antienvejecimiento, pero es el peor tolerado. El mejor tolerado sería el adapaleno. La isotretinoína, el adapaleno y ácido retinoico son fotosensibilizantes.
ANTIBIÓTICOS TÓPICOS (clindamicina, eritromicina): inhiben el sobrecrecimiento del cutibacterium acnes. No se debe usar un antibiótico tópico en monoterapia para que no se desarrollen resistencias, ni tampoco una combinación de un antibiótico tópico con uno sistémico.
PERÓXIDO DE BENZOILO: tiene efecto antibacteriano pero no es un antibiótico, por lo que no desarrolla resistencias en las bacterias. Al ser queratolítico consigue que los poros no se taponen, y por tanto combate la aparición de comedones. Puede decolorar la ropa o el cabello y solo se puede aplicar por la noche porque es fotosensibilizante..
ANTIBIÓTICO ORAL : si en acné severo los antibióticos tópicos no resultan suficientemente efectivos, el médico puede optar por prescribir en su lugar un antibiótico oral llamado doxiciclina, durante 3-6 meses, que además de efecto antiproliferativo de c. acnes, tiene un fuerte efecto antiinflamatorio. Su empleo se suele acompañar con algún retinoide tópico.
RETINOIDES ORALES: Es el tratamiento de elección ante el acné grave y/o cicatricial, así como en pacientes que no responden a otras terapias. La administración oral de isotretinoina durante 6-8 meses, a dosis adaptada al peso de cada persona (0,5 – 1 mg/kg) aumentar el recambio epidérmico, es exfoliante, por lo que reduce la obstrucción de los poros, y es seboreguladora. los primeros días puede producirse una exacerbación de la sintomatología acneica totalmente normal y que no questionar la conveniencia de continuar el tratamiento. Se debe usar con precaución y supervisión médica por ser un medicamento con riesgo de efectos adversos importantes:
sequedad: produce mucha sequedad en piel, mucosas, labios y ojos, que requerirán ser compensados con productos hidratantes y reparadores.
fotosensibilizante: requiere el uso de un fotoprotector todos los días del año, varias veces al día.
teratogénico: dado que en caso de embarazo produciría malformaciones en el feto, durante su administración una mujer con vida sexual activa necesitará doble anticoncepción: tomar anticonceptivos hormonales orales + usar preservativo.
alteraciones metabólicas En un bajo % de pacientes puede producir un aumento de enzimas hepáticas (hepatotóxico). aumento de colesterol y triglicéridos, así como alteraciones en el metabolismo de la glucosa Es muy importante evitar el consumo de alcohol.
ANTIANDROGÉNICOS: Cuando no hay mejoría tras 3 meses de tratamiento con antibióticos, en chicas de más de 16 años puede recurrirse a un tratamiento hormonal, que reduce la producción de sebo y la formación de comedones. Los beneficios de este tratamiento se observan 2-3 meses después de su inicio. Se emplean para ello:
anticocepticos orales antiandrogénicos: Acetato de ciproterona, Drosperinona, Dienogest o Desogestrel
espironolactona
Fuente: J.L. López-Estebaranz et al., «Consenso español para establecer una clasificación y un algoritmo de tratamiento del acné» Actas Dermosifiliograficas 2017; 108(2):120-131
El efecto del tratamiento farmacológico puede tardar 4 – 6 semanas en empezar a percibirse, y hasta pasados unos 4 meses no alcanza la máxima eficacia.
Debe evitarse la manipulación de granos y comedones con dedos y uñas, ya que ello constituye un riesgo de sobreinfección y puede conducir al agravamiento de las lesiones, incrementando la posibilidad de aparición de cicatrices permanentes. Los chicos es mejor que se afeiten con maquinilla que con afeitado eléctrico para evitar cortes sobre los granitos.
Hay que evitar las cremas todo tipo de cosméticos que contengan sustancias comedogénicas, como por ejemplo los aceites minerales (vaselina, parafina), aceites o mantecas vegetales (linaza germen de trigo, soja, lino, coco, palma, cacao, coco), o los derivados de la lanolina.
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